Il bypass ureterale per il trattamento delle stenosi ureterali complesse
Introduzione
L'uretere è un condotto che trasporta l'urina dalle cavità renali alla vescica. Ogni rene ha il suo uretere, quindi in condizioni normali ci sono due reni e due ureteri. In alcune patologie tumorali a partenza da organi addominali (colon, retto, utero, ovaio, linfonodi etc) il tumore che si sviluppa comprime gli ureteri, che sono normalmente sottili e facilmente comprimibili. Altre volte il trattamento stesso del tumore con interventi chirurgici complessi o con radioterapia possono causare un danneggiamento ureterale. La compressione estrinseca o la lesione di uno o dei due ureteri comporta una sofferenza renale con coliche, rischio di infezioni e di perdita funzionale del rene.
Gli ureteri normali Rene e Alta Via Urinaria Il retroperitoneo Stenosi completa dell'uretere
Per il trattamento dell'ostruzione ureterale da stenosi intrinseca o da compressione estrinseca esistono due principali opzioni terapeutiche: il tentativo di correzione chirurgica o il trattamento endoscopico. La correzione chirurgica non è sempre fattibile, a causa della estensione della stenosi ureterale e/o a causa della difficoltà di isolare l'uretere coinvolto nel processo fibrotico o neoplastico.
Il Trattamento Mini-invasivo delle lesioni complesse dell’uretere
Trattamento con stent ureterale DJ
Il trattamento endoscopico può essere eseguito attraverso l'incisione con o senza dilatazione della stenosi con posizionamento di un tutore ureterale. Il tutore ureterale di solito è uno stent a doppio J. Lo stent è una ‘canucia’ con due riccioli che lo tengono fermo nel rene e in vescica. Con questo tipo di trattamento però si possono verificarsi dei problemi. Inanzitutto se il tutore viene estratto, la stenosi recidiva, proprio per le caratteristiche compromesse del tessuto ureterale. Quindi lo stent DJ nei casi di stenosi recidive o complesse dell’uretere deve rimanere per sempre, con sostituzioni peridodiche. La soluzione dello stent, pur mininvasiva e veloce, può creare problemi anche seri: irritazione del rene e della vescica con dolore, occlusione dello stent da deposito di calcificazioni, infezioni delle vie urinarie fino alla sepsi, fistole tra uretere e vasi sanguinei, ematomi renali, perdita di funzionalità del rene. Inoltre lo stent richiede sostituzioni frequenti (di solito 6-8 mesi).
Trattamento con Endoprotesi Ureterale
Per superare queste limitazioni sono stati sviluppati dei tutori ureterali con intento a risolvere l'ostruzione ureterale evitando i problemi creati dallo stent ureterale DJ e dalla necessità di sostituzioni frequenti. In questo caso viene posizionato un tutore ureterale speciale con intento di rimanere in sede per un anno o di più (endoprotesi). L’endoprotesi, a differenza dello stent, non raggiunge il rene e la vescica: ha un sistema di aggancio che permette il suo ancoraggio dentro, dilatando e coprendo soltanto il tratto ureterale compromesso. L’indicazione al trattamento con endoprotesi dipende dalla lunghezza, sede e natura della lesione ureterale. L’endoprotesi non è consigliabile nei seguenti casi: stenosi ureterale troppo lunga o multipla, mancanza di un tratto dell’uretere, stenosi molto vicina nella vescica, predisposizione alla formazione di calcoli renali. Le complicanze più frequenti dell’endoprotesi sono le seguenti: infezione urinaria fino alla sepsi, ostruzione dell’endoprotesi, dislocamento dell’endoprotesi.
La Nefrostomia Percutanea
Un’altra soluzione per il drenaggio del rene nei casi di lesioni complesse dell’uretere è la nefrostomia percutanea. Si tratta di un tubo che viene posizionato attraverso la cute del fianco direttamente nel rene, di solito sotto l’ultima costa. Permette un continuo drenaggio all’esterno delle urine, raccolte in un sacchetto attaccato al tubo nefrostomico. Questa soluzione ha il grande svantaggio di non essere accettata facilmente dal soggetto portatore in quanto trattasi di un dispositivo esterno, che può dare fastidio, richiede medicazioni frequenti e una sostituzione periodica (ogni 3 mesi di solito).
Il By-pass Ureterale Detour ™
Presso l'Unità di Endourologia dell'Ospedale di Vimercate si effettua una tecnica particolare che mira a trattare le stenosi ureterali complesse in modo definitivo e mininvasivo, con lo scopo di migliorare la qualità di vita di pazienti che non tollerano la nefrostomia o gli stents ureterali.
Attualmente siamo il centro in Italia con la maggior esperienza in questo tipo di chirurgia.
Il By-Pass Ureterale o derivazione urinaria extra-anatomica è una delle opzioni terapeutiche delle stenosi o lesioni complesse dell’uretere in alternativa alla chirurgia ricostruttiva, molto più invasiva, o allo stent ureterale DJ, l’endoprotesi ureterale o la nefrostomia percutanea.
Che cos'è il Bypass Ureterale
Con questa metodica viene inserita a livello del rene una protesi costituita da un materiale biocompatibile (silicone e PTFE) la quale attraverso un passaggio sottocutaneo va direttamente in vescica, sostituendo di fatto l’uretere.
Bypass ureterale Bypass ureterale parte renale
In che cosa consiste la tecnica La protesi viene inserita attraverso una piccola incisione di circa 2-3 cm sul fianco, attraverso la parete muscolare del fianco, direttamente nelle cavità renali. La tecnica è simile alla tecnica di nefrolitotomia percutanea utilizzata per l’estrazione mininvasiva di grandi calcoli renali (PCNL). Successivamente viene effettuata una piccola incisione a livello della parete addominale inferiore (circa 3 cm), isolando la parete vescicale dal lato dell’uretere lesionato. Infine viene creato un passaggio sotttocutaneo, dall’incisione del fianco all’incisione addominale bassa, attraverso il quale la protesi raggiunge la vescica, ove viene fissata. Le due estremità della protesi quella renale e quella vescicale entrano per circa 1 cm dentro le cavità renali e il lume della vescica. Questo fatto abbassa notevolmente l’incidenza di reazione della mucosa del rene e della vescica. Di fatto questo tipo di protesi è impercettibile.
Vantaggi
I vantaggi di questa tecnica sono i seguenti: • La protesi Detour è permanente, non richiede quindi sostituzioni se non ci sono problemi (vedi più sotto) • Assenza di disturbi renali o vescicali (dolore o disturbi minzionali frequentemente presenti con gli stents ureterali DJ) • Efficace drenaggio della via urinaria e conservazione della funzionalità renale • Assenza di dispositivi esterni (è una protesi interna) • Maggiore resistenza alle infezioni, incrostazioni e ostruzioni rispetto agli stents, endoprotesi e nefrostomie. • Possibilità di risolvere anche i casi ove è presente una stenosi ureterale bassa, stenosi ureterale molto lunga o assenza dell’uretere.
Controindicazioni
Il bypass ureterale non può essere eseguito nei seguenti casi: • Infezione della via urinaria non tratttata o cronica • Vescica neurologica, prolasso genitale o ipertrofia prostatica con segni di ostruzione al flusso urinario o che richiede un cateterismo vescicale permanente
Complicanze
• Emorragia renale (5-10%) che può richiedere emotrasfusione o una ulteriore procedura in anestesia locale di embolizzazione dei vasi renali che sanguinano. E’ estremamente rara la necessità di asportazione del rene • Perforazione delle cavità renali (trattamento conservativo) • Emorragia vescicale che può richiedere un intervento endoscopico o chirurgico • Perforazione intestinale che può richiedere un intervento chirurgico e il confezionamento di una stoma intestinale, di solito temporanea. • Infezione della protesi con neccessità di sua estrazione chirurgica (terapia antibiotica prolungata mirata) • Quadro di sepsi grave (raro) cn necessità di intervento di espianto della protesi e ricovero in terapia intensiva • Dislocamento o distacco della protesi con necessità di un re-impianto • Ostruzione della protesi con necessità di un intervento endoscopico di disostruzione della protesi o di un intervento di espianto
Decorso Post-operatorio • Il decorso operatorio di solito non è dolore. Se si avverte un fastidio o dolore a livello del fianco o della ferita addominale è prevista una terapia antidolorifica. • Le urine possono essere ematiche per un po’ di giorni • Si deve tenere un catetere vescicale per 7-10 giorni che serve alla consolidazione della parte vescicale della protesi Detour • SI hanno dei punti di sutura sul fianco e sulla ferita addominale che di solito vengono rimossi dopo 7-10 giorni • In rari casi può essere necessario avere un drenaggio renale o addminale che viene tolto di solito dopo 2-3 gg • Il giorno dell’intervento e il giorno dopo l’intervento non si può alzare. Il giorno dopo l’intervento si può alimentare • La dimissione avviene di solito dopo 5-7 giorni con il CV
Controlli Post-operatori e Consigli • Il primo controllo avviene di solito dopo 3-5 giorni dalla dimissione per la medicazione delle ferite, la rimozione di eventuali punti di sutura residui e per la rimozione del catetere vescicale. In quella occasione di esegue anche una ecografia renale e vescicale di controllo. • In base all’esito del primo controllo si formulano i tempi dei controlli successivi che prevedono: o un esame urine e urinocoltura e creatininemia a 1 mese dall’intervento o un esame urine e urinocoltura, creatininemia, una ecografia app urinario al 2° mese dopo l’intervento o un esame urine e urinocoltura, creatininemia, una TAC addome senza mezzo di contrasto al 3° mese dopo l’intervento o una scintigrafia renale sequenziale con radionefrogramma e stimolo diuretico al 6° mese dopo l’intervento. Dopo il 6° mese si possono eseguire controlli ecografici, esame urine e urinocoltura e di funzionalità renale ad un anno di distanza. • La endoprotesi Detour è considerata permanente. Se non c’è evidenza di infezione o incrostazione con dolore e peggioramento della funzionalità renale non servono terapie specifiche o reinterventi. • Bisogna bere abbondantemente sempre (circa 2 – 2 ½ lt di acqua al dì). Si può fare una vita regolare. Gli sforzi fisici sono sconsigliati per un mese dopo l’intervento. • Con la protesi Detour si può eseguire una risonanza magnetica nucleare se serve, in quanto non interferisce con il campo magnetico.
Bibliografia
1) Abdulrahman Al-Aown et al. Ther Adv Urol;2010; 2(2: 85-92 2) Monga M. Ureteral Stents: New materials and designs. In: Williams JC, Evans A, Lingeman J, editors. Renal Stone Disease. 2nd ed. Melville NY: American Institute of Physics; 2008 3) Zimskind PD, Fetter TR, Wilkerson JL. Clinical use of long-term indwelling silicone rubber ureteral splints inserted cystoscopically. J Urol 1967;97:840–844 4) A. Park et al. JEndourol 2016;30(1):S34-S36 5) I. Singh. Indian Journal of Surgery, 2003;65(5):405-412 6) Joshi HB, et al. J Urol. 2003;169:1060–4 7) A novel thermo-expandable uretral metal stent for the minimal invasive management of ureteral strictures. Athanasios G. Papatsoris, M.D.,M.Sc., and Noor Buchholz, M.D. Journal of Endourology, 2010;24(3) 8) Comparison of stent-related symptoms between conventional double j stents and a new generation thermoexpandable segmental metallic stent: A validated-questionnaire-based study. Maan,Z.; Patel,D.; Moraitis,K.; El-Husseiny,T.; Papatsoris,A.G. et al. Journal of Endourolog. 2010;24(4) 9) Treating bladder-outflow obstruction with thermo-expandable prostate metal stents. Papatsoris AG, El-Husseiny T, Sawada Y, et al. Expert Rev Med Devices. Volume 6, number 4, July 2009 10) Clinical Usefulness of the Memokath™ Stent as a Second-Line Procedure After Sphincterotomy Failure. Juergen Pannek, M.D., Konrad Göck¬ing, M.D., and Ulf Bersch, M.D. Journal of Endourology. 2011;25(2) 11) 10. Extra-Anatomic Urinary Drainage for Urinary Obstruction Michael Kimuli, John Sciberras and Stuart Lloyd St. James’s University Hospital, Leeds UK - www.intechopen.com 12) 11. Burgos, F.J., Bueno, G., Gonzalez, R., et al. Endourologic implants to treat complex ureteral stenosis after kidney transplantation. Transplant Proc, 2009;41, 2427-2429. 13) 12. Desgrandchamps, F., Cussenot, O., Meria, P., Cortesse, A., Teillac, P. & Le Duc, A. (1995). Subcutaneous urinary diversions for palliative treatment of pelvic malignancies. J Urol, 154, 367-370. 14) 13. Desgrandchamps, F., Duboust, A., Teillac, P., Idatte, J.M. & Le Duc, A. (1998a). Total ureteral replacement by subcutaneous pyelovesical bypass in ureteral necrosis after renal transplantation. Transpl Int, 11 Suppl 1, S150 15) 14. Desgrandchamps, F., Leroux, S., Ravery, V., Bochereau, G., Menut, P., Meria, P., Ballanger, P. & Teillac, P. (2007). Subcutaneous pyelovesical bypass as replacement for standard percutaneous nephrostomy for palliative urinary diversion: prospective evaluation of patient's quality of life. J Endourol, 21, 173-176. 16) 16. Jabbour, M.E., Desgrandchamps, F., Angelescu, E., Teillac, P. & Le Duc, A. (2001). Percutaneous implantation of subcutaneous prosthetic ureters: long-term outcome. J Endourol, 15, 611-614. 17) 17. Stuart N. Lloyd, Prasanda Tirukonda, Chandra Shekhar Biyani, Tze M. Wah, Henry C. Irving The Detour Extra-Anatomic Stent—a Permanent Solution for Benign and Malignant Ureteric Obstruction? European Urology 2007;1(52):193 - 198 18) 18. Michael Marberger. Prosthetic Nephrovesical Bypass. European Urology 2006;50(5):879-883
Commenti